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改革,让百姓在医保支付尽得实惠——禄丰县积极深化医保支付方式改革
发布时间:2020年04月15日 10:29:00  来源: 云南网

  作为医疗保险管理的重点工作,医保支付方式改革是个老话题。从实施城镇职工基本医疗保险制度伊始,尤其是新医改以来,全国各地始终在积极探索科学有效的医保支付方式。新成立的国家医疗保障局将深化医保支付方式改革作为2019年全国医疗保障工作的重要任务,并提出充分借助大数据等手段,促进医疗资源合理配置,因此,围绕新时代、新形势、新使命,医保支付方式改革又是个新命题。            

  禄丰县自2004年以来,积极深化医保支付方式改革,并以此为突破口,撬动了县级公立医院改革,取得了较好的成绩。为持续深化医保支付方式改革,进一步引领卫生健康工作从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变,禄丰县与时俱进,于2019年在全州率先推进城乡居民医保、城镇职工医保资金打包付费制度改革,提高群众就医获得感、幸福感,持续引领医保支付方式改革新航向。  

  强化组织领导,筑牢改革基础

  县委政府高度重视医药卫生体制改革工作,及时成立了以县长为组长,分管副县长为副组长,县级有关部门主要领导为成员的禄丰县推进医保资金打包付费改革工作领导小组,领导小组亲自安排、高位推动,形成了政府领导、部门配合、医院实践的医改工作格局。县人民政府多次召开医改工作协调推进会,向全县各级各部门广泛宣传医保资金打包付费制度改革的目的意义和方法步骤,统一了思想认识,形成了促进改革的合力。            

  制定细化方案,明确改革方向

  在多次考察学习、深入调查研究、广泛征求意见的基础上,结合全县医疗保障工作实际,及时制定下发了《禄丰县县域内医疗保障资金按区域打包付费实施方案(试行)》。通过精准测算和充分协商,建立了“结余留用、超支自负”的激励与责任共担机制,为有序推进改革指明了方向。            

  建立考核机制,保障运转规范

  以打包付费实施办法为依据,以群众满意为导向,以资金节约为分配基础,以考核得分确定资金拨付,以权责确定结余分配及超支分担金额的原则,组织制定打包付费考核分配办法,并召集医共体牵头医院、14家乡镇卫生院院长及相关工作人员对该办法进行讨论,经征求无意见后印发了《禄丰县县域内医保资金按区域打包付费考核分配办法(试行)》。每季度由县医保部门牵头对紧密型医共体服务情况进行考核,考核时采取查阅病历、处方、报销记录等资料,入户回访就诊患者的方式进行。每乡镇抽查病历数20份,抽查处方50张,回访患者20人。现场考核结合日常记录的患者投诉情况、统计报表监测情况、日常审核稽核情况。从每月预拨付资金中预留20%作为服务质量保证金,年终根据考核结果兑现服务质量保证金。通过建立科学高效的考核评价体系,调动了县、乡、村三级医疗机构的积极性,有效促进了打包付费改革平稳、规范、有序推进。    

  实行“一站式”服务,有效方便群众

  为进一步统一医疗机构的责、权、利,将原来由医保部门经办机构办理的异地就医转诊备案、异地安置、特慢病审批、资金结算拨付等业务,统一交由紧密型医共体总医院实行“一站式”服务办理,解决了多年来群众转诊转院多头办理、跑腿垫资等问题。为使各项业务工作顺利开展,县医保局主动作为,安排熟悉业务工作的人员为牵头医院的经办人员进行了医保资金带教审核、集中审核培训,实现了业务工作无缝衔接、协调高效运转。目前,县域内医疗保障资金按区域打包付费工作正在稳步推进。

  医保基金科学、安全、可控

  通过实施打包付费改革后,医疗机构积极采取措施,主动控制不合理医疗费用,有效节约了医保资金。2019年下半年城乡居民医保资金支出11263.7万元,比上半年减少283万元;城镇职工医保资金支出3532万元,比上半年减少73万元;扭转了历年来下半年医保资金支出高于上半年的状况。2019年城乡居民医保资金使用率(95%)较2018年(99%)同比降低4%,2019年城镇职工医保资金使用率(90%)较2018年(95.02%)同比降低5.02%,医保资金科学使用、风险可控,财政压力得以减轻。            

  医疗机构得发展

  2019年下半年城乡居民医疗保险打包资金城镇职工医疗保险打包资金两项合计结余1048.21万元。紧密型医共体内县、乡、村医疗机构按6:3:1科学分配结余,共同受益,医院收入增加,薪酬分配科学,医护人员待遇进一步提高,有效调动了医疗机构主动控制费用、做好疾病预防控制、加大健康教育力度、动员引导患者合理就医实现分级诊疗等方面的积极性。            

  群众就医得到更多实惠

  城乡居民医疗保险住院实际报销比例2018年 57.18%,2019年 57.17%;城镇职工医疗保险住院实际报销比例2018年 74.16%,2019年 73.96%,2019年全县居民次均住院费用4798.47元,仅比2018年增加29.42元,住院费用处于较低水平。同时,打包付费改革后,禄丰县取消了城乡居民医保普通门诊待遇400元封顶的限制,群众门诊就医更显实惠。  

  医改目标初显现

  禄丰县实施医保资金打包付费制度后,DRGs付费及床日付费制度继续作为医共体牵头医院管理成员单位的具体抓手来巩固实施,县医院的管理制度延伸到乡镇,医疗机构内部管理进一步精细化,医保资金使用“责、权、利”进一步统一。在付费机制的激励下,医疗机构主动落实分级诊疗和转诊转院制度,通过把三级医院专家请到禄丰做手术、县级医院医生支援乡镇卫生院、利用远程技术指导乡镇诊疗、采取物流运送检验标本集中到县医院检验等方法提高服务能力,基层服务能力和服务质量持续提升,群众就地就近就医更加方便快捷,2019年下半年由县医院下转到乡镇卫生住院人次468人次,比上年同期增加147人次,增幅45.8%。2019年禄丰县城乡居民医保患者在乡镇卫生院住院人次比上年增加862人次。群众就医体验和获得感、满意度明显增强,打包付费制度有力“撬动”了医药卫生体制改革。    

  来源 禄丰县医疗保障局 李润萍

  责编 沈洪森

  审核 马永虎

责任编辑:唐黛玲
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